令和6年度の
日程および研修会場　＊

受講希望会場一つをチェックしてください。

	開催地	日程	会場	定員	応募締切
	福岡市	9/2(月)・9/9(月)・9/12(木)・9/13(金) ・9/24(火)・9/26(木)・9/30(月)	ふくふくプラザ 福岡市中央区荒戸3-3-39	60名	8/19(月)
	飯塚市	10/3(木)・10/4(金)・10/9(水)・10/11(水) ・10/15(火)・10/16(水)・10/24(木)	イイヅカコミュニティセンター 飯塚市飯塚14-67	30名	9/19(木)
	久留米市	11/1(金)・11/5(火)・11/6(水)・11/13(水) ・11/15(金)・11/19(火)・11/22(金)	久留米シティプラザ 久留米市六ツ門町8-1	30名	10/18(金)
	北九州市	12/3(火)・12/6(金)・12/10(火)・12/12(木) ・12/13(金)・12/17(火)・12/20(金)	八幡西生涯学習総合センター 折尾分館 北九州市八幡西区南鷹見町6-1	30名	11/19(火)

氏名　＊

（氏名：例　福岡　花子）

ふりがな　＊

（ふりがな：例　ふくおか　はなこ）　※ひらがなでご入力ください。

性別　＊

男性　女性　

生年月日　＊

大正　昭和　
年　 月　 日
※元号を選択して、和暦で入力してください。
（例　昭和 24年 12月 1日）

年齢　＊

歳　 （半角：例　71歳）

郵便番号　＊

〒 　
郵便番号から住所を検索する
（半角：例　812-0046）

ご住所　＊

市区町村、マンション、アパート名、お部屋

電話番号　＊

自宅　
（半角：例　092-292-1851）
携帯　
（半角：例　090-1111-2222）

FAX・E-mail

FAX　
（半角：例　092-623-5677）
E-mail　
（半角：例　xxx@fukuoka-kosodate.com）

資格等

保育士　看護師　教員　子育て支援員　
その他　

所属団体

シルバー人材センター　NPO　ファミリーサポートセンター　
その他　

アンケートにご協力お願いいたします。

ふくおか子育てマイスターをどこでお知りになりましたか？

現在行っている子育て支援活動はございますか？

はい　 いいえ
※ 「はい」の場合、内容を記載ください。

希望活動内容　
※（複数回答可）

シルバー人材センターで就業　ボランティア活動　NPO等団体で活動　就職　ファミリーサポートセンターで活動　その他　

あなたの得意とする分野や自己PRしたいことなどについてご記入願います。
例）・絵本の読み聞かせができます。・お手玉が得意です。など