認定研修会 受講お申込み
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STEP1
情報の入力
STEP2
内容の確認
STEP3
送信完了
令和7年度の
日程および研修会場　＊
受講希望会場一つをチェックしてください。
開催地 日程 会場 定員 応募締切
春日市 10/1(水)・10/7(火)・10/9(木)・10/10(金)
・10/16(木)・10/21(火)・10/27(月)		 クローバープラザ
春日市原町3-1-7		 60名 9/17(水)
飯塚市 11/4(火)・11/10(月)・11/11(火)・11/18(火)
・11/20(木)・11/25(火)・11/27(木)		 立岩交流センター
飯塚市新立岩8-13		 30名 10/21(火)
久留米市 12/4(木)・12/5(金)・12/9(火)・12/11(木)
・12/17(水)・12/18(木)・12/23(火)		 久留米シティプラザ
久留米市六ツ門町8-1		 30名 11/20(木)
北九州市 1/7(水)・1/8(木)・1/14(水)・1/15(木)
・1/22(木)・1/23(金)・1/27(火)		 八幡西生涯学習総合センター
(コムシティ)
北九州市八幡西区黒崎3-15-3		 30名 12/24(水)
氏名　＊

（氏名：例　福岡　花子）
ふりがな　＊

（ふりがな：例　ふくおか　はなこ）　※ひらがなでご入力ください。
性別　＊
男性　女性　
生年月日　＊
昭和
年　 月　 日
（例　昭和 24年 12月 1日）
年齢　＊
歳　 （半角：例　71歳）
郵便番号　＊
〒 　

（半角：例　812-0046）
ご住所　＊
市区町村、マンション、アパート名、お部屋

電話番号　＊
自宅　
（半角：例　092-292-1851）
携帯　
（半角：例　090-1111-2222）
FAX・E-mail
FAX　
（半角：例　092-623-5677）
E-mail　
（半角：例　xxx@fukuoka-kosodate.com）
資格等
保育士　看護師　教員　子育て支援員　
その他　
所属団体
シルバー人材センター　NPO　ファミリーサポートセンター　
その他　
アンケートにご協力お願いいたします。
ふくおか子育てマイスターをどこでお知りになりましたか？

現在行っている子育て支援活動はございますか？
はい　 いいえ
※ 「はい」の場合、内容を記載ください。
希望活動内容　
※（複数回答可）
シルバー人材センターで就業　ボランティア活動　NPO等団体で活動　就職　ファミリーサポートセンターで活動　その他　
あなたの得意とする分野や自己PRしたいことなどについてご記入願います。
例）・絵本の読み聞かせができます。・お手玉が得意です。など

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